Tretman skolioza

Kičma (lat. columna vertebralis) jeste osovinski dio trupa nužan za izvođenje svih kretnji, glavni oslonac trupa za potporu glave, stabilizaciju zdjelice, stav tijela i zaštitu osjetljivih struktura kičmene moždine. Ona čini temeljni dio kostura, te povezuje kosti udova, glave i trupa. To je fleksibilna nosiva cijev građena od 24 pokretna i 9 nepokretnih segmenata – pršljenova. Između svaka 24 mobilna pršljena (7 vratnih ili cervikalnih, 12 grudnih ili torakalnih i 5 slabinskih ili lumbalnih) postoji tri stepena rotacione slobode pokreta (mogućnost rotacije u sve tri ravni), te u manjoj mjeri tri stepena translatorne elastičnosti (mogućnost umjerenog translatornog pomaka u sve tri ravni).

U odraslog čovjeka opisuju se četiri zavoja (kurvature). Vratni i slabinski zavoji su konveksni prema naprijed, dok su grudni i križni konveksni prema natrag. Ti zavoji nastaju opterećivanjem pri stajanju i sjedenju, i u ovisnosti o okoštalosti pršljenova. Prisutni su od 10-og mjeseca života, no konačni oblik nalik duplom slovu „S“ kičma dobije tek nakon puberteta. U frontalnoj ravni kičma nema krivina, a fiziološkom se smatra postranična devijacija osovine do 10°. U sagitalnoj ravni kičma je građena u obliku duplog slova „S“ sa cervikalnom lordozom 20°- 40°, torakalnom kifozom 25°- 40°, lumbalnom lordozom 40°- 60° i sakralnom kifozom.

Profilni izgled kičme odralsog čovjeka.

Velike fiziološke varijacije lordoza i kifoza u praksi se manifestiraju različitim držanjem tjela. Držanje tjela je ovisno o navici svake osobe, načinu života, starosti, spolu, pa čak i njegovom socijalnom statusu i trenutnom raspoloženju. Za razliku od lošeg držanja koje se može voljno promjeniti, deformitet kičme je uvijek prisutan, a ispraviti se može samo djelovanjem velikih sila (operativna korekcija, korzet i sl.). Općenito deformacije predstavljaju krivljenja kičme izvan fizioloških granica. Najčešći deformiteti su u frontalnoj ravni (skolioze), a rijeđi su u sagitalnoj ravni (hiper) lordoze i kifoze, te listeze.

Prema periodu i uzrocima nastanka deformacije kičme mogu biti kongenitalne, razvojne (infalntilne, juvenilne, adolescentne) i stečene/adultne (degenerativne, post-traumatske, postoperativne/jatrogene, te rijeđe tumorske ili upalne). Osim toga, mogu se javiti i u sklopu nekih sistemskih oboljenja lokomotornog aparata ili CNS-a (cerebralna paraliza, mišićna distrofija, neurofibromatoza, ahondroplazija, Marfanov sindrom i sl.). Ovisno o obliku i stepenu deformacije, njenom uzroku, odnosno tegobama i potrebama pacijenta, odlučujemo se za dalji tretman.

Nakon postavljanja dijagnoze bitno je procijeniti potencijal rasta dijeteta, na osnovu čega pretpostavljamo konačni stepen zakrivljenja, odnosno planiramo dalji tertman. Najjednostavniji način je određivanje vremena proteklog od prve menstruacije – menarhe u djevojčica i pojave aksilarne i pubične dlakavosti kod dječaka. Smatra se da dvije godine nakon toga prestaje rast i progresija krivine. Okoštavanjem hrskavica rasta završava se rast, a time i dalje krivljenje kičme.

Postoje tri vida tretmana pacijenata sa skoliozom: praćenje, ortoze, operacija. Ukoliko je krivina ispod 25º nije potreban nikakav aktivni vid liječenja, čak ni u fazi rasta već samo pratiti. Pacijente fazi rasta naručujemo na kontrole svakih 3-6 mjeseci, a ukoliko je rast završen i postojeći deformitet prihvatljiv pacijentu ne poduzimaju se dalji postupci već samo godišnje kontrole (Cobb ugao manji od 40°-50°). Ukoliko je krivina progredirala preko 25° propisuju se torakolumbosakralne ortoze (TLSO), koje u pravilu ne smanjuju krivu već samo sprječavaju dalju progresiju u fazi rasta. Nažalost, postoje rijetki, „maligni“ oblici krivina koje se i pored adekvatnog ortotisanja pogoršavaju. Uslovi za propisivanje TLSO su najmanje jedna godina preostalog rasta (da je prošlo manje od godine od menarhe), Cobb ugao manji od 40°, fleksibilan deformitet, podnošenje ortoze i 50% korekcije Cobb ugla u ortozi. Odnosno kontraindikacije za ortozu su skeletna zrelost, krivina veća od 45°, neprihvatanje nošenja ortoze, gojaznost, te torakalna lordoza, kongenitalne skolioze. TLSO se nosi stalno, sve do završetka rasta. Skidaju se dva puta dnevno po 20 minuta radi razgibavanja trupa ili kupanja, odnosno pri bavljenju sportskim aktivnostima (plivanje, fudbal, časovi fizičkog odgoja…).

Korekcija skolioze TLSO-om za 75% kod pacijenticesa AIS.

Nije potvrđeno da na skoliozu utiču fizikalna terapija, elektrostimulacija, rehabilitacija, balet i sl. Dokazanu ulogu u tretmanu skolioza imaju ortoze koje spriječavaju dalje krvljenje i operacije koje ispravljaju deformitet.

Operativni tretman se poduzima kada je krivina veća od 40°, a pacijent nezadovoljan svojim izgledom. U cilju otkrivanja intraspinalnih kongenitalnih anomalija koje mogu značajno uticati na modifikaciju operativne tehnike, neophodno je uraditi preoperativni MR cijele kičme. Optimalno vrijeme izvođenja operacije je završetak rasta jer tada su deformacije još elastične. Stražnja korektivna spondilodeza sa transpedikularnim vijcima je zlatni standard u operacijama skolioze i spada među najzahtjevnije operacije u ortopediji.

Dodatnu specifičnost ovakvih spinalnih operacija čini i neuromonitorizacija koja svodi neurološki rizik na minimum. Posebni elektronički uređaj generira impulse koji se preko elektroda, smještenih iznad precentralnog girusa moždane kore šalju kortikospinalnim traktusom kičmene moždine. Oni generiraju motorni odgovor u mišićima ruku i nogu koji se bilježi posebnim setom elektroda.

Neuromonitorizacija prati provođenje impulsa kroz kičmenu moždinu tokom operacije; ukoliko dođe do smanjenja provodljivosti, smanjuju se korektivne sile.

Ovim, rizik operacija je sveden na teoretski. Upravo zbog izuzetno pažljivog rada i neuromonitorizacije tim Prof. Bišćevića na više od 100 operisanih skolioza NIKAD nije imao neurološki deficit (paraplegija).

Kao konačni rezultat ove operacije jeste potpuna korekcija deformiteta uz minimalan ožiljak i odsustvo bilo kakvih ograničenja pacijenata u kasnijem životu.

Potpuna operativna korekcija skolioze sa 55° na 0°.